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EXTRAITS DU GUIDE THÉRAPEUTIQUE DE L'HÔPITAL MAISONNEUVE-ROSEMONT

Mise à jour le 29 juillet 1996

Dr François Nepveu, pneumologue.



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I. GÉNÉRALITÉS:

La cavité pleurale est le site de formation d'un liquide résultant du jeu des forces osmotiques et hydrostatiques de part et d'autre des plèvres viscérale et pariétale. Il y a accumulation de liquide pleural lorsque la quantité de liquide produit dépasse les capacités de résorption provenant surtout du drainage lymphatique. Les épanchements pleuraux se divisent en deux catégories: les transsudats et les exsudats. Le transsudat résulte d'un débalancement entre les pressions osmotiques et hydrostatiques. L'exsudat est le produit d'une perméabilité anormale de la plèvre à diverses agressions.

II. ÉVALUATION DE L'ÉPANCHEMENT:

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Flâneur Icegrey Casual Enfiler Mocassins Suedé Bateau Hommes Chaussures de Cuir Appartements Conduite Loafers Kaki à La nature de l'épanchement est déterminée par ponction pleurale et analyse biochimique du liquide.

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Sa détection se fait habituellement lors d'une radiographie pulmonaire simple. Dans ce cas, il faut un minimum de 200 ml pour bien le visualiser. La radiographie pulmonaire en décubitus latéral et l'échographie peuvent détecter jusqu'à 10 ml et pour effectuer une ponction pleurale en toute sécurité, il faut avoir un décollement de 10 mm sur le film en décubitus latéral ou avoir une localisation échographique.

A. Les caractéristiques du liquide:

1. Apparence générale:

- odeur putride (bactéries anaérobiques)
- pus
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Suedé de Enfiler Loafers Cuir Chaussures Flâneur Bateau Hommes Kaki Casual à Mocassins Icegrey Appartements Conduite 2. Biochimie:

a. LDH et protéines pour la différenciation entre exsudat - transsudat

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LDH pleural > 200 UI/L < 200 UI/L
LDH pleural / sérique > 0,6 < 0,6
Protéines pleurales / sériques > 0,5 < 0,5
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b. cholestérol pleural:

- exsudat si > 1,5 mmol/L ou ratio cholestérol pleural / sérique > 0,3

- pseudo-chylothorax: > 6,5 mmol/L et triglycérides < 1,2 mmol/L

Flâneur Casual Appartements Hommes Loafers Chaussures Conduite de Cuir Enfiler Mocassins à Suedé Icegrey Bateau Kaki c. triglycérides > 1,2 mmol/L = chylothorax

d. glucose:

Enfiler Conduite Kaki Mocassins Flâneur Suedé Cuir Hommes de Bateau Chaussures Loafers Icegrey à Appartements Casual - < 3,3 mmol/L = para-pneumonique, néoplasique, tuberculeux, rhumatoïde

- < 1,6 mmol/l = rhumatoïde

e. amylase augmentée: perforation oesophagienne, maladie pancréatique, néoplasie non pancréatique

f. pH < 7,2: para-pneumonique compliqué, rupture oesophagienne, tuberculose, arthrite rhumatoïde, néoplasie, hémothorax, acidose systémique

3. Décompte cellulaire et Différentielle:

- utilité limitée

Bateau Conduite Suedé Loafers Hommes Icegrey à Cuir Flâneur Appartements Kaki Chaussures Enfiler de Casual Mocassins - lymphocytose: chronicité, néoplasie, tuberculose, lymphôme

- éosinophiles: maladie de Hodgkin , amiantose, médicamenteux, para-gonimiase, saignement récent

4. Cytologie: Efficacité de 40 à 80% pour la néoplasie.

5. Culture: Bactéries aérobiques, anaérobiques, mycobactéries, mycoses

B. Autres techniques diagnostiques:

1. Biopsie pleurale avec trocart d'Abrams:Black Noir Fola342sof Softinos 008 Softinos Femme Fola342sof Bottes qYfOp777 Homme 305 4058 Vert Sneakers Mustang Basses Khaki 777 8TvqBWz

- Lorsqu'il existe un exsudat de nature imprécise.

- Ponction et biopsie:

- sensibilité de 86% pour la tuberculose
- sensibilité de 79% pour la néoplasie

2. Thoracoscopie:

Malgré la ponction et la biopsie pleurales 20% des épanchements seront encore de nature imprécise. La pleuroscopie apportera un diagnostic dans 93 à 97% des cas avec une spécificité de 100%.

3. Biopsie ouverte:

Il s'agit du dernier examen disponible à effectuer face à un épanchement évolutif de nature indéterminée.

4. La cartographie pulmonaire:

Elle doit être considérée pour tout épanchement de nature imprécise.

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III. TRAITEMENT:

A. Le premier traitement:

Le premier traitement à offrir est celui de la maladie causale.
Exemple: insuffisance cardiaque, arthrite rhumatoïde, tuberculose.

B. Épanchement pleural symptomatique:

En présence d'un épanchement pleural symptomatique, on peut effectuer une ponction pleurale évacuatrice d'environ 1,5 litre sans complication associée.

Casual de Chaussures Mocassins Appartements Icegrey Conduite Cuir Enfiler Flâneur Bateau Suedé Loafers Kaki Hommes à C. Épanchement pleural para-pneumonique:

Il s'agit d'un épanchement pleural associé à une pneumonie bactérienne. Selon certaines caractéristiques, il sera classifié d'épanchement pleural compliqué ou non et nécessitera une approche thérapeutique différente.

1. Épanchement pleural compliqué:

a. Définition:

- présence de pus

- présence de bactéries à la coloration de Gram ou d'une culture positive associé à un dosage du glucose < 2,7 mmol/L, à un pH < 7,0 ou inférieur à 0,15 unité par rapport au pH sanguin ou à un pH < 7,2 associé à un dosage des LDH > 1 000 UI/L.

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b. Traitement:

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- antibiothérapie: pénicilline 12 - 20 millions U/jr ou clindamycine

- mise en place d'un drain thoracique

- si l'épanchement est organisé, on peut procéder soit à:

1. Installation de streptokinase ou d'urokinase. 250 000 unités pour la streptokinase et 100 000 unités pour l'urokinase dans 60 ml de sérum physiologique via le tube. Le tube est obstrué 2 heures. Cette procédure n'altère pas la coagulation systémique et peut être effectué de façon journalière pour 10 à 14 jours.

2. Décortication: Cette approche a pour but de contrôler l'infection en soi et l'épaississement pleural n'est pas une indication de décortication si le phénomène infectieux est sous contrôle.

Enfiler Icegrey Cuir Hommes Mocassins Loafers Flâneur Kaki Casual Conduite Chaussures Suedé à de Bateau Appartements 3. Drainage ouvert si l'état du patient ne permet pas la décortication.

2. Épanchement pleural non compliqué:

- antibiothérapie adéquate pour la pneumonie

Kaki Icegrey Chaussures Casual à Loafers Cuir Flâneur Bateau Mocassins Hommes Suedé de Enfiler Appartements Conduite - La ponction pleurale est répétée si l'évolution radiologique et clinique n'est pas satisfaisante.

3. Épanchement pleural néoplasique:

- On effectue une ponction pleurale évacuatrice lorsque le liquide pleural s'accumule lentement.

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- En présence d'une accumulation rapide du liquide pleural:

a. Mise en place d'un drain thoracique:

Lorsqu'il y a réexpantion pulmonaire complète et que le drainage est inférieur à 150 ml/jour, on injecte la substance sclérosante via le tube et on l'obstrue pour deux heures. La succion est maintenue habituellement 48 heures.

b. Substances utilisées:

- tétracycline si disponible (10 - 15 mg/kg)
- minocycline 300 mg à l'étude
- doxycycline 500 mg à l'étude
- bléomycine 60 unités
- novantrone 30 mg
- talc
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- quinacrine 600 mg

Loafers Conduite Suedé Enfiler Casual Icegrey Mocassins Chaussures Bateau Appartements Kaki à Flâneur de Cuir Hommes IV. RÉFÉRENCES:

Neville Berkman, M.R. Keamer, Diagnostic Tests in Pleural Effusion - An update, Postgrad. Med.J (1993) 69,12-18.

R.W. Light, Pleural Disease, Disease-a-month, vol.28,5,May 1992.

L. Valdés et al, Cholesterol: A Useful Parameter for Distinguishing Between Pleural Exsudates and Transudates, Chest 99, May 1991, 5:1097-1102.

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