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EXTRAITS DU GUIDE THÉRAPEUTIQUE DE L'HÔPITAL MAISONNEUVE-ROSEMONT

Mise à jour le 29 juillet 1996

Dr François Nepveu, pneumologue.



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I. GÉNÉRALITÉS:

La cavité pleurale est le site de formation d'un liquide résultant du jeu des forces osmotiques et hydrostatiques de part et d'autre des plèvres viscérale et pariétale. Il y a accumulation de liquide pleural lorsque la quantité de liquide produit dépasse les capacités de résorption provenant surtout du drainage lymphatique. Les épanchements pleuraux se divisent en deux catégories: les transsudats et les exsudats. Le transsudat résulte d'un débalancement entre les pressions osmotiques et hydrostatiques. L'exsudat est le produit d'une perméabilité anormale de la plèvre à diverses agressions.

II. ÉVALUATION DE L'ÉPANCHEMENT:

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25348 1 Noir 1 Tamaris Chaussures 21 montantes Black femme La nature de l'épanchement est déterminée par ponction pleurale et analyse biochimique du liquide.

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Sa détection se fait habituellement lors d'une radiographie pulmonaire simple. Dans ce cas, il faut un minimum de 200 ml pour bien le visualiser. La radiographie pulmonaire en décubitus latéral et l'échographie peuvent détecter jusqu'à 10 ml et pour effectuer une ponction pleurale en toute sécurité, il faut avoir un décollement de 10 mm sur le film en décubitus latéral ou avoir une localisation échographique.

A. Les caractéristiques du liquide:

1. Apparence générale:

- odeur putride (bactéries anaérobiques)
- pus
041 Cassis 068 femme Bottes 068 Chelsea B70153 Rouge Rot Semler 4qWw5fvpnx - séro-sanguinolent (hémothorax si l'hématocrite > 50%)

Noir 1 21 25348 1 femme Tamaris Black Chaussures montantes 2. Biochimie:

a. LDH et protéines pour la différenciation entre exsudat - transsudat

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Tamaris montantes femme 1 Chaussures 1 Black 25348 Noir 21 femme 25348 21 Noir 1 Black Tamaris montantes Chaussures 1 * Exsudat Transsudat
LDH pleural > 200 UI/L < 200 UI/L
LDH pleural / sérique > 0,6 < 0,6
Protéines pleurales / sériques > 0,5 < 0,5
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b. cholestérol pleural:

- exsudat si > 1,5 mmol/L ou ratio cholestérol pleural / sérique > 0,3

- pseudo-chylothorax: > 6,5 mmol/L et triglycérides < 1,2 mmol/L

femme Black 25348 montantes 1 Chaussures Noir 21 Tamaris 1 c. triglycérides > 1,2 mmol/L = chylothorax

d. glucose:

25348 Black Chaussures femme 1 21 montantes Tamaris 1 Noir - < 3,3 mmol/L = para-pneumonique, néoplasique, tuberculeux, rhumatoïde

- < 1,6 mmol/l = rhumatoïde

e. amylase augmentée: perforation oesophagienne, maladie pancréatique, néoplasie non pancréatique

f. pH < 7,2: para-pneumonique compliqué, rupture oesophagienne, tuberculose, arthrite rhumatoïde, néoplasie, hémothorax, acidose systémique

3. Décompte cellulaire et Différentielle:

- utilité limitée

Noir Chaussures Tamaris 25348 1 21 montantes femme 1 Black - lymphocytose: chronicité, néoplasie, tuberculose, lymphôme

- éosinophiles: maladie de Hodgkin , amiantose, médicamenteux, para-gonimiase, saignement récent

4. Cytologie: Efficacité de 40 à 80% pour la néoplasie.

5. Culture: Bactéries aérobiques, anaérobiques, mycobactéries, mycoses

B. Autres techniques diagnostiques:

1. Biopsie pleurale avec trocart d'Abrams:Crinklinge EP2094 Rose Satin Talon Pompes Mariee Bout Femmes Chaussures Soiree de Elegantpark Moyen Ouvert tdOIxqnqwRSteve Ataturk Madden Femmes Talons US Madden Steve 8 Doré Ataturk BTwpId

- Lorsqu'il existe un exsudat de nature imprécise.

- Ponction et biopsie:

- sensibilité de 86% pour la tuberculose
- sensibilité de 79% pour la néoplasie

2. Thoracoscopie:

Malgré la ponction et la biopsie pleurales 20% des épanchements seront encore de nature imprécise. La pleuroscopie apportera un diagnostic dans 93 à 97% des cas avec une spécificité de 100%.

3. Biopsie ouverte:

Il s'agit du dernier examen disponible à effectuer face à un épanchement évolutif de nature indéterminée.

4. La cartographie pulmonaire:

Elle doit être considérée pour tout épanchement de nature imprécise.

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III. TRAITEMENT:

A. Le premier traitement:

Le premier traitement à offrir est celui de la maladie causale.
Exemple: insuffisance cardiaque, arthrite rhumatoïde, tuberculose.

B. Épanchement pleural symptomatique:

En présence d'un épanchement pleural symptomatique, on peut effectuer une ponction pleurale évacuatrice d'environ 1,5 litre sans complication associée.

Tamaris 21 1 montantes 25348 femme Black 1 Noir Chaussures C. Épanchement pleural para-pneumonique:

Il s'agit d'un épanchement pleural associé à une pneumonie bactérienne. Selon certaines caractéristiques, il sera classifié d'épanchement pleural compliqué ou non et nécessitera une approche thérapeutique différente.

1. Épanchement pleural compliqué:

a. Définition:

- présence de pus

- présence de bactéries à la coloration de Gram ou d'une culture positive associé à un dosage du glucose < 2,7 mmol/L, à un pH < 7,0 ou inférieur à 0,15 unité par rapport au pH sanguin ou à un pH < 7,2 associé à un dosage des LDH > 1 000 UI/L.

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b. Traitement:

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- antibiothérapie: pénicilline 12 - 20 millions U/jr ou clindamycine

- mise en place d'un drain thoracique

- si l'épanchement est organisé, on peut procéder soit à:

1. Installation de streptokinase ou d'urokinase. 250 000 unités pour la streptokinase et 100 000 unités pour l'urokinase dans 60 ml de sérum physiologique via le tube. Le tube est obstrué 2 heures. Cette procédure n'altère pas la coagulation systémique et peut être effectué de façon journalière pour 10 à 14 jours.

2. Décortication: Cette approche a pour but de contrôler l'infection en soi et l'épaississement pleural n'est pas une indication de décortication si le phénomène infectieux est sous contrôle.

1 femme Noir 25348 Tamaris 21 Black 1 Chaussures montantes 3. Drainage ouvert si l'état du patient ne permet pas la décortication.

2. Épanchement pleural non compliqué:

- antibiothérapie adéquate pour la pneumonie

1 1 Chaussures femme Black Tamaris Noir montantes 21 25348 - La ponction pleurale est répétée si l'évolution radiologique et clinique n'est pas satisfaisante.

3. Épanchement pleural néoplasique:

- On effectue une ponction pleurale évacuatrice lorsque le liquide pleural s'accumule lentement.

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- En présence d'une accumulation rapide du liquide pleural:

a. Mise en place d'un drain thoracique:

Lorsqu'il y a réexpantion pulmonaire complète et que le drainage est inférieur à 150 ml/jour, on injecte la substance sclérosante via le tube et on l'obstrue pour deux heures. La succion est maintenue habituellement 48 heures.

b. Substances utilisées:

- tétracycline si disponible (10 - 15 mg/kg)
- minocycline 300 mg à l'étude
- doxycycline 500 mg à l'étude
- bléomycine 60 unités
- novantrone 30 mg
- talc
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- quinacrine 600 mg

femme Black montantes Chaussures 25348 1 21 1 Noir Tamaris IV. RÉFÉRENCES:

Neville Berkman, M.R. Keamer, Diagnostic Tests in Pleural Effusion - An update, Postgrad. Med.J (1993) 69,12-18.

R.W. Light, Pleural Disease, Disease-a-month, vol.28,5,May 1992.

L. Valdés et al, Cholesterol: A Useful Parameter for Distinguishing Between Pleural Exsudates and Transudates, Chest 99, May 1991, 5:1097-1102.

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