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Des épanchements pleuraux infectés purulents (empyème) avec accumulations isolées (loculations) de liquide ou de pus (complication des épanchements parapneumoniques) peuvent se développer avec la pneumonie. Le drainage du liquide infecté au moyen d'un cathéter intercostal est important pour la guérison. Les preuves issues de sept essais contrôlés randomisés (ECR) portant sur 761 participants indiquent que le rinçage de la cavité pleurale avec un agent fibrinolytique tel que la streptokinase ou l'urokinase pourrait permettre d'éliminer les bandes fibrineuses ou loculations qui empêchent le drainage total du liquide pleural infecté et pourrait donc augmenter significativement la quantité de pus drainée. La méta-analyse de ces ECR indique que le traitement fibrinolytique intrapleural confère un avantage en réduisant la nécessité d'une intervention chirurgicale dans certaines études mais pas dans d'autres. Le profil d'innocuité des fibrinolytiques intrapleuraux reste incertain.

Conclusions des auteurs : 

Le traitement fibrinolytique intrapleural apporte un bénéfice significatif en réduisant le recours à une intervention chirurgicale dans les études plus anciennes incluses dans cette revue, mais pas dans l'étude de Maskell récemment publiée. Les raisons de cette différence ne sont pas claires. Une analyse indépendante en sous groupe des épanchements loculés établis, réalisée à partir des données disponibles dans notre méta-analyse, suggère un bénéfice global potentiel du traitement fibrinolytique, mais ces résultats doivent être considérés avec prudence car les données sont incomplètes et que le bénéfice n'est pas significatif dans le sous-groupe des essais de haute qualité (Cochrane Grade A). Les fibrinolytiques intrapleuraux ne semblent pas entraîner d'augmentation significative des événements indésirables, mais l'intervalle de confiance est trop large pour exclure totalement cette possibilité.

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Contexte : 

Les épanchements pleuraux et l'empyème peuvent compliquer les infections des voies respiratoires inférieures. Le traitement de ces accumulations de pus inclut le drainage chirurgical et l'utilisation d'une fibrinolyse intrapleurale pour détruire les bandes de fibrine qui peuvent être responsables de la loculation.

Objectifs : 

Mener une revue systématique des bénéfices de l'ajout d'un traitement fibrinolytique intrapleural en complément du drainage par cathéter intercostal dans le traitement des complications des épanchements parapneumoniques et de l'empyème pour réduire la mortalité ou la nécessité d'un débridement subséquent de la cavité pleurale.

Stratégie de recherche documentaire : 

Nous avons consulté le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL), MEDLINE et EMBASE. Les auteurs des essais ont été contactés afin d'obtenir plus d'informations et de détails concernant l'existence d'essais non publiés. La recherche la plus récente a été effectuée en novembre 2006.

Critères de sélection : 

Toutes les études de cette revue étaient des essais contrôlés randomisés portant sur des patients adultes atteints d'empyème post-pneumonique ou de complications d'épanchements parapneumoniques sans traumatisme ni intervention chirurgicale préalable. L'intervention portait sur un agent fibrinolytique intrapleural (streptokinase ou urokinase) via drain thoracique intercostal par rapport à un groupe témoin, ou sur une comparaison entre les deux agents.

Recueil et analyse des données : 

Deux auteurs de revue ont extrait les données de manière indépendante. Les auteurs des essais ont été contactés afin d'obtenir des informations supplémentaires.

Résultats principaux : 

Sept études portant sur 761 participants remplissaient les critères d'inclusion dans la revue. Le seul critère de jugement commun à tous les essais était l'échec du traitement, évalué sur la base du recours à une intervention supplémentaire (y compris une chirurgie) ou des décès. Dans les études où les patients présentaient une loculation ou un empyème, aucune différence significative n'était observée pour le risque de décès avec des fibrinolytiques (RR de 1,08 ; IC à 95 %, entre 0,69 et 1,68). Lorsque l'intervention chirurgicale était considérée comme un échec du traitement, les fibrinolytiques réduisaient le risque pour ce critère de jugement (RR de 0,63 ; IC à 95 %, entre 0,46 et 0,85), mais des contradictions sont observées entre des études positives plus anciennes et la récente étude négative de Maskell.

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens. Cliquez ici pour plus d'informations à propos de notre projet de traduction.

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